مميعات الدم الحديثة ترتبط بتباطؤ التدهور المعرفي لدى مرضى الرجفان الأذيني وألزهايمر
تستخدم أدوية منع تخثر الدم لدى ملايين المرضى المصابين بالرجفان الأذيني لحمايتهم من الجلطات الدماغية.
لكن دراسة جديدة تطرح احتمالًا إضافيًا مثيرًا للاهتمام.
فقد وجد باحثون في السويد أن المرضى الذين يعانون في الوقت نفسه من الرجفان الأذيني ومرض ألزهايمر، ويستخدمون مضادات التخثر الفموية الحديثة، تعرضوا لتراجع معرفي أبطأ قليلًا من المرضى الذين استخدموا الوارفارين أو لم يتلقوا مضادات التخثر.
وتفتح النتيجة سؤالًا مهمًا:
هل يمكن لحماية الدماغ من الجلطات الصغيرة واضطرابات الأوعية الدموية أن تساعد أيضًا على إبطاء جزء من التدهور المعرفي لدى مرضى ألزهايمر؟
ما الأدوية التي تتحدث عنها الدراسة؟
يطلق عليها في الدراسة اسم:
NOACs
ويعني ذلك مضادات التخثر الفموية التي لا تعتمد على تثبيط فيتامين ك.
ويشيع في الإرشادات الحديثة أيضًا استخدام مصطلح:
DOACs
أي مضادات التخثر الفموية المباشرة.
وتشمل هذه الفئة أدوية معروفة مثل:
Apixaban
Dabigatran
Edoxaban
Rivaroxaban
وهي تختلف في آلية عملها عن الوارفارين، رغم أن الهدف العلاجي الأساسي لكليهما هو تقليل خطر تكوّن الجلطات.
ما علاقة الرجفان الأذيني بالدماغ أصلًا؟
الرجفان الأذيني اضطراب في نظم القلب يجعل الأذينين ينبضان بطريقة غير منتظمة.
وقد يؤدي ذلك إلى ركود الدم داخل أجزاء من القلب وتكوّن خثرات.
إذا انتقلت إحدى هذه الخثرات عبر الدورة الدموية ووصلت إلى الدماغ فقد تسبب سكتة دماغية.
ولهذا تستخدم مضادات التخثر لدى المرضى الذين يكون خطر إصابتهم بالجلطات مرتفعًا.
لكن العلاقة بين الرجفان الأذيني والدماغ لا تقتصر على السكتات الدماغية الكبيرة الواضحة.
فهناك أيضًا احتمال حدوث إصابات وعائية صغيرة أو احتشاءات دماغية صامتة قد لا تسبب أعراض السكتة التقليدية، لكنها قد تتراكم مع الزمن وتؤثر في الوظائف المعرفية.
لماذا اهتم الباحثون بمرضى ألزهايمر تحديدًا؟
ألزهايمر مرض تنكسي عصبي، لكن صحة الأوعية الدموية تلعب أيضًا دورًا مهمًا في قدرة الدماغ على العمل.
والعديد من كبار السن لا يعانون تغيرات ألزهايمر وحدها، بل توجد لديهم أيضًا درجات متفاوتة من أمراض الأوعية الدموية في الدماغ.
ولهذا فإن الشخص المصاب بألزهايمر والرجفان الأذيني قد يواجه مصدرين مختلفين للتدهور المعرفي:
التغيرات العصبية المرتبطة بمرض ألزهايمر.
والضرر الوعائي المرتبط بالجلطات واضطراب الدورة الدموية.
ومن هنا جاء السؤال: هل الاختلاف في نوع مضاد التخثر يمكن أن يظهر في سرعة التدهور المعرفي؟
أكثر من 7300 مريض في الدراسة
اعتمد الباحثون في معهد كارولينسكا على السجل السويدي للاضطرابات المعرفية والخرف.
وشملت الدراسة 7308 مرضى لديهم تشخيص جديد لألزهايمر مع وجود الرجفان الأذيني مسبقًا.
وقُسم المرضى حسب العلاج المستخدم عند بداية المتابعة إلى ثلاث مجموعات.
3341 مريضًا لم يكونوا يستخدمون مضادات تخثر.
2277 مريضًا استخدموا الوارفارين.
1690 مريضًا استخدموا مضادات التخثر الفموية الحديثة.
وكان متوسط عمر المرضى نحو 83 عامًا تقريبًا.
استخدم الباحثون طرقًا إحصائية لمحاولة جعل المجموعات أكثر تشابهًا من حيث العوامل التي يمكن أن تؤثر في النتائج، مثل الأمراض المصاحبة والحالة الصحية والعوامل المرتبطة بخطر الجلطات والنزيف.
كيف قاس الباحثون التدهور المعرفي؟
استخدم الباحثون اختبارًا معروفًا لتقييم الوظائف العقلية يسمى:
MMSE
وهو اختبار يقيس عددًا من القدرات مثل الذاكرة والانتباه والتوجه واللغة.
تبلغ الدرجة القصوى للاختبار 30 نقطة.
ومع تقدم مرض ألزهايمر تميل النتيجة عادة إلى الانخفاض مع مرور الزمن.
قارن الباحثون سرعة تغير درجات الاختبار بين المجموعات الثلاث بدل الاكتفاء بالنظر إلى النتيجة في لحظة واحدة.
ماذا وجدوا؟
كان التراجع المعرفي أبطأ بصورة ذات دلالة إحصائية لدى مستخدمي مضادات التخثر الحديثة.
مقارنة بمن لم يستخدموا مضادات التخثر، كان الفرق في معدل تغير الاختبار نحو:
0.23 نقطة سنويًا.
ومقارنة بمستخدمي الوارفارين، كان الفرق نحو:
0.21 نقطة سنويًا.
أي أن الفارق كان صغيرًا نسبيًا، وليس توقفًا لتدهور الذاكرة أو عكسًا لمرض ألزهايمر.
لكن الباحثين وصفوه بأنه تباطؤ متواضع ومستمر في مسار التراجع المعرفي.
ماذا تعني 0.2 نقطة في السنة؟
قد يبدو الفرق صغيرًا جدًا عند النظر إليه خلال عام واحد.
وهذا صحيح.
الدراسة لا تقول إن المرضى استعادوا ذاكرتهم أو أن الدواء أحدث تحسنًا معرفيًا كبيرًا.
بل إن درجاتهم استمرت في الانخفاض، لكن الانخفاض كان أقل قليلًا لدى مستخدمي مضادات التخثر الحديثة.
وتشير النماذج التي استخدمها الباحثون إلى أن الفروق يمكن أن تتراكم تدريجيًا خلال عدة سنوات.
مع ذلك، يبقى مقدار الفائدة السريرية الفعلية بحاجة إلى مزيد من الدراسة.
لماذا لم يظهر الوارفارين النتيجة نفسها؟
هذه من أكثر النتائج إثارة للاهتمام.
فالوارفارين أيضًا مضاد فعال للتخثر ويستخدم منذ عقود للوقاية من السكتة الدماغية لدى مرضى الرجفان الأذيني.
لكن الدراسة لم تجد فرقًا مهمًا في معدل التراجع المعرفي بين مستخدمي الوارفارين والمرضى الذين لم يستخدموا مضادات التخثر.
هناك عدة تفسيرات محتملة.
الوارفارين يحتاج إلى متابعة دورية دقيقة لدرجة سيولة الدم وتعديل الجرعة.
كما يمكن أن يتأثر بالطعام والأدوية الأخرى بصورة أكبر.
وهذا قد يجعل الحفاظ على مستوى ثابت من مضاد التخثر أكثر صعوبة، خصوصًا لدى المرضى الذين يعانون ضعفًا معرفيًا.
وفي الدراسة نفسها كان تغيير العلاج أو الخروج عن نظامه أكثر شيوعًا لدى مستخدمي الوارفارين مقارنة بمستخدمي مضادات التخثر الحديثة.
النتيجة لم تقتصر على الذاكرة
درس الباحثون أيضًا مجموعة من النتائج الصحية المهمة خلال نحو ثلاث سنوات.
وشملت:
الوفاة لأي سبب.
السكتة الدماغية الإقفارية أو الانصمام الجهازي.
النزيف الكبير.
الكسور.
وبالمقارنة مع المرضى الذين لم يستخدموا مضادات التخثر، ارتبط استخدام مضادات التخثر الحديثة بانخفاض معدل الوفاة والسكتة الدماغية أو الانصمام الجهازي والكسور.
ولم تظهر زيادة ذات دلالة إحصائية في النزيف الكبير مقارنة بعدم استخدام مضادات التخثر.
ماذا حدث عند مقارنتها مباشرة بالوارفارين؟
عندما قارن الباحثون مضادات التخثر الحديثة بالوارفارين مباشرة، كان خطر السكتة الدماغية الإقفارية أو الانصمام الجهازي أقل لدى المجموعة التي استخدمت الأدوية الحديثة.
كما ظهرت نتائج تميل إلى انخفاض النزيف الكبير، لكن بعض المقاييس الإحصائية الخاصة بهذه المقارنة كانت قريبة جدًا من الحد الفاصل للدلالة الإحصائية.
ولهذا من الأدق عدم وصف الدراسة بأنها تثبت تفوقًا مطلقًا في جميع جوانب السلامة.
أما فيما يتعلق بالتدهور المعرفي، فكان التراجع أبطأ لدى مستخدمي الأدوية الحديثة مقارنة بمستخدمي الوارفارين.
كيف يمكن لمضاد تخثر أن يؤثر في الإدراك؟
الباحثون يقترحون عدة احتمالات، لكنها لم تُثبت كآلية مباشرة في هذه الدراسة.
الاحتمال الأول هو منع الجلطات الصغيرة.
مضادات التخثر تقلل تكوّن الخثرات، وبالتالي قد تقلل السكتات الدماغية الواضحة وبعض الإصابات الدماغية الصغيرة التي يمكن أن تتراكم مع الزمن.
الاحتمال الثاني يتعلق بتدفق الدم داخل الدماغ.
فالحفاظ على صحة الدورة الدموية الدماغية قد يساعد على حماية الخلايا العصبية من ضرر وعائي إضافي.
هناك أيضًا اهتمام علمي بالعلاقة بين نظام التخثر والالتهاب داخل الدماغ.
فبعض البروتينات المشاركة في التخثر يمكن أن تتداخل مع العمليات الالتهابية ومع التغيرات المرتبطة بمرض ألزهايمر.
علاقة مثيرة بين الفيبرين وبروتين ألزهايمر
إحدى الفرضيات التي يناقشها العلماء تتعلق ببروتين:
Amyloid Beta
وهو أحد البروتينات المرتبطة بمرض ألزهايمر.
تشير دراسات تجريبية إلى أن هذا البروتين يمكن أن يتفاعل مع الفيبرين، وهو بروتين مهم في تكوين الخثرات.
وقد يؤدي هذا التفاعل إلى تغير عملية تحلل الخثرة وربما يؤثر في التخلص من الأميلويد.
كما أظهرت تجارب على الحيوانات أن التأثير في بعض مسارات التخثر يمكن أن يخفف بعض مظاهر المرض.
لكن هذه النتائج المختبرية والحيوانية لا تعني أن مضادات التخثر أصبحت علاجًا مباشرًا لألزهايمر لدى الإنسان.
هل تعالج هذه الأدوية ألزهايمر؟
لا.
وهذه أهم نقطة عند تفسير الدراسة.
مضادات التخثر الحديثة ليست أدوية معتمدة لعلاج مرض ألزهايمر.
الدراسة تناولت أشخاصًا لديهم أصلًا سبب قلبي واضح قد يستدعي استخدام مضادات التخثر، وهو الرجفان الأذيني.
والباحثون أنفسهم يؤكدون أن قرار استخدام مضاد التخثر يجب أن يستمر في الاعتماد أساسًا على الوقاية من السكتة الدماغية والجلطات، وليس على توقع فائدة معرفية محتملة.
الدراسة لم تكن تجربة سريرية عشوائية
هذه نقطة أساسية أخرى.
الدراسة رصدية.
أي أن الباحثين تابعوا بيانات مرضى تلقوا علاجات مختلفة في الحياة الطبية الحقيقية، ولم يقوموا بتوزيع المرضى عشوائيًا إلى مجموعات تتلقى أدوية مختلفة.
حاول الباحثون تصحيح الاختلافات بين المجموعات باستخدام أساليب إحصائية متقدمة.
لكن تبقى دائمًا إمكانية وجود عوامل غير مقاسة أثرت في النتائج.
فقد يكون المرضى الذين يحصلون على دواء معين مختلفين صحيًا أو وظيفيًا عن المرضى الذين لا يحصلون عليه بطرق لا تستطيع قواعد البيانات قياسها بالكامل.
كما أن الدراسة لم تستطع معرفة أفضل دواء منفرد
جُمعت مضادات التخثر الحديثة في فئة واحدة.
ولم تكن أعداد المرضى كافية لتحديد ما إذا كان دواء بعينه داخل المجموعة يرتبط بفائدة معرفية أكبر من الآخر.
لذلك لا يمكن استخدام النتائج للقول إن أبيكسابان مثلًا أفضل معرفيًا من ريفاروكسابان أو دابيغاتران أو إدوكسابان.
وذكر الباحثون صراحة أنهم لم يمتلكوا قدرة إحصائية كافية لتحليل كل دواء بصورة منفصلة.
ماذا تقول الإرشادات الحالية؟
حتى قبل هذه الدراسة، كانت الإرشادات الأوروبية الحديثة للرجفان الأذيني تفضل مضادات التخثر الفموية المباشرة على مضادات فيتامين ك لدى معظم المرضى المؤهلين للعلاج.
وتشمل الاستثناءات المهمة المرضى الذين لديهم صمامات قلب ميكانيكية أو تضيق تاجي متوسط إلى شديد، حيث تختلف خيارات العلاج.
السبب الأساسي لهذه التوصيات هو الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام وتحقيق توازن أفضل بين الفعالية ومخاطر النزيف، وليس الوقاية من التدهور المعرفي.
لماذا تعد الدراسة مهمة رغم أن الفرق المعرفي صغير؟
لأن الرجفان الأذيني وألزهايمر يلتقيان كثيرًا لدى كبار السن.
والمرضى في هذه الفئة معرضون في الوقت نفسه لخطر الجلطات والنزيف والتراجع المعرفي والسقوط والكسور.
لذلك فإن اختيار مضاد التخثر لدى هؤلاء المرضى ليس قرارًا بسيطًا.
وتضيف الدراسة معلومة جديدة إلى الصورة: قد يكون لنوع مضاد التخثر ارتباط ليس فقط بالجلطات والنزيف، وإنما أيضًا بمسار الوظائف المعرفية.
لكن إثبات أن الدواء نفسه هو الذي أحدث هذا التباطؤ يحتاج إلى دراسات مستقبلية أكثر قدرة على إثبات العلاقة السببية.
المصادر
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق